LONDRES – La pandémie de coronavirus est loin d’être terminée et le National Health Service d’Angleterre n’est pas encore sorti du bois – mais sa prochaine grande réforme a déjà été lancée.
La question évidente posée par certains membres du personnel de santé épuisé en première ligne est la suivante: pourquoi maintenant?
C’est la deuxième fois en une décennie que le gouvernement britannique ordonne une réorganisation du NHS – et le dernier plan donne un indice sur la façon dont le parti conservateur de Boris Johnson évolue.
La dernière série de réformes, dirigée par le secrétaire à la Santé de l’époque, Andrew Lansley, en 2012, s’est avérée profondément controversée. Ils avaient, en leur cœur, des idées fermement ancrées dans l’orthodoxie thatchérite. La concurrence du secteur privé avec les services de santé publics est un bien inhérent, et le gouvernement central doit être à l’écart des services publics sur le terrain.
Les nouvelles propositions – présentées par l’actuel secrétaire à la Santé Matt Hancock dans un livre blanc du gouvernement – représentent une volte-face majeure. Ils suppriment l’exigence légale de mise en concurrence des services de santé dans le NHS et placent beaucoup plus de pouvoir dans les genoux du secrétaire à la santé lui-même.
C’est un signe que le gouvernement de Johnson est moins motivé par l’idéologie que nombre de ses prédécesseurs conservateurs et beaucoup plus opportuniste. Bien que fondé par le parti travailliste sur des principes contraires aux tendances favorables au marché de Johnson, le Premier ministre a fait du NHS financé par l’État, gratuit au point d’utilisation, un élément central de son identité politique.
Une grande partie de ce qui se trouve dans le livre blanc a été proposée par les principaux responsables du NHS England et est en préparation depuis un certain temps. Les réformes précédentes de Lansley ont vu la création de groupes de mise en service cliniques dirigés par des médecins généralistes, qui ont reçu des fonds publics et ont été chargés d’acheter des services de soins de santé pour une zone locale auprès du NHS ou de prestataires privés. Les réformes n’ont “jamais été vraiment comprises” que par Lansley lui-même, a déclaré Nigel Edwards, directeur général du groupe de réflexion Nuffield Trust. Ils n’ont jamais été chaleureusement accueillis par les successeurs conservateurs de Lansley ou par le NHS.
“Les politiciens et le NHS entrent dans des cycles de chute et d’amour pour différents types de mécanismes”, a déclaré Edwards. “Il y a eu un désenchantement avec les mécanismes quasi-marchands en tant que levier vraiment majeur pour le changement.”
Les nouveaux «systèmes de soins intégrés» qui seront désormais responsables du financement des soins de santé sont déjà en place et fonctionnent dans certaines régions du pays.
Le fait que Johnson soit prêt à adopter les changements élaborés par les dirigeants du NHS et à balayer avec désinvolture la pensée pro-marché héritée de son prédécesseur conservateur David Cameron est caractéristique d’un Premier ministre qui se considère dans la tradition de la «démocratie conservatrice». Il est pro-marché, mais détendu sur l’intervention de l’État là où elle semble fonctionner et (surtout) est populaire. Et il y a peu de domaines de la vie publique dans lesquels les gouvernements britanniques pourraient gagner – ou perdre – autant de popularité que sur leur gestion du NHS.
Les yeux sur 2024
Mais pourquoi maintenant, en pleine pandémie? La réponse, a déclaré Richard Sloggett, fondateur du groupe de réflexion Future Health et ancien conseiller de Hancock, réside dans les défis à venir pour le NHS – et dans le désir des conservateurs de les résoudre à temps pour leur évaluation publique lors des élections générales de 2024.
«Le gouvernement veut réussir maintenant afin qu’il puisse être en place d’ici avril 2022. Avec les prochaines élections en 2024, cela vous donne quelques années pour que ces réformes commencent à se concrétiser», a déclaré Sloggett. «La principale chose qu’ils devront offrir est la réduction des temps d’attente. Nous avons des centaines de milliers de personnes en attente de traitement depuis plus d’un an après la perturbation importante causée par le COVID. »
Il reste à voir exactement comment – ou si – les nouvelles structures peuvent fonctionner. Mais Sloggett a déclaré que la réforme clé à surveiller serait les pouvoirs supplémentaires acquis par le secrétaire à la Santé; un aspect de la refonte qui n’était pas basé sur les plans préexistants du NHS et qui a surpris de nombreux observateurs. Alors que l’organe de direction NHS England conservera son indépendance «clinique et opérationnelle au jour le jour», Hancock a déclaré que les réformes lui permettraient de «définir la direction du NHS et d’intervenir si nécessaire».
En d’autres termes, Hancock veut pouvoir tirer un levier à Whitehall et que le NHS réagisse sur le terrain. Avec une liste d’attente de traitement qui augmente rapidement et qui pourrait devenir un enjeu électoral majeur dans trois ans, vous pouvez voir pourquoi il pourrait vouloir cela.
Mais Edwards a déclaré qu’il était «optimiste» de penser que les réformes pourraient avoir un effet au moment des élections de 2024, et a souligné une pénurie chronique de main-d’œuvre dans le NHS comme le véritable problème du service de santé qui doit être résolu.
«Ce qu’ils découvriront, c’est que vous pouvez tirer les leviers à votre guise, s’il n’y a pas de chirurgiens orthopédistes, cela n’a pas vraiment d’importance», a déclaré Edwards. «Il existe une théorie erronée sur la nature des problèmes… selon laquelle la performance est en quelque sorte un problème de gestion ou un manque de volonté; alors qu’en fait le vrai problème, il n’y a pas assez de personnel.
Il existe un autre risque pour Hancock et Johnson contenu dans les réformes.
«Si le gouvernement veut prendre plus de contrôle sur le service de santé, il y a une opportunité pour les travaillistes de se concentrer davantage sur le rendement du service de santé et d’essayer de lier cela plus étroitement aux ministres conservateurs», a déclaré Sloggett.
Lors des élections de 2019, malgré une série de problèmes de performance du NHS à souligner, le parti travailliste a mis davantage l’accent sur les affirmations selon lesquelles l’accord commercial du Royaume-Uni après le Brexit avec les États-Unis verrait des parties du service de santé vendues aux soins de santé privés américains; le genre d’attaque politique qui était normale lorsque les réformes Lansley ont été introduites.
«Maintenant, ils pourraient maintenant changer un peu de bord», a déclaré Sloggett.
Ainsi, alors que plus de contrôle ministériel pourrait (en théorie) aider à réduire ces listes d’attente gonflées, comme l’espère Hancock, le risque est que les réformes ne donnent pas l’impulsion qu’il espère. Et si les problèmes persistent longtemps après la fin de la pandémie, la responsabilité s’arrêtera désormais, incontestablement, avec lui.
